Intakeformulier

Om een zo volledig beeld te krijgen en de juiste zadels mee te nemen naar het consult, wil ik je vragen voorafgaand aan het zadelpasconsult onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Doel van mijn zadelpasconsult:(*)

Ongeldige invoer

RUITER INFORMATIE

Voornaam:(*)

Ongeldige invoer

Achternaam:(*)

Ongeldige invoer

Adres:(*)

Ongeldige invoer

Postcode:(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats:(*)

Ongeldige invoer

Telefoonnummer:(*)

Ongeldige invoer

Emailadres:(*)

Ongeldige invoer

Lengte:(*)

Ongeldige invoer

Broekmaat:(*)

Ongeldige invoer

Discipline:(*)

Ongeldige invoer

Rijervaring:(*)

Ongeldige invoer

Lichamelijke klachten:

Ongeldige invoer

Zo ja, ben je hiervoor onder behandeling (geweest)?

Ongeldige invoer

Beoefen je nog een andere sport naast paardrijden?

Ongeldige invoer

GEGEVENS VAN HET PAARD

Naam:(*)

Ongeldige invoer

Ras:(*)

Ongeldige invoer

Geslacht(*)

Ongeldige invoer

Geboorte jaar:(*)

Ongeldige invoer

Stalling adres:(*)

Ongeldige invoer

Hoe lang is het paard al in je bezit:(*)

Ongeldige invoer

Hoe lang is het paard al onder het zadel:(*)

Ongeldige invoer

Hoevaak wordt het paard gereden per week?

Ongeldige invoer

Niveau van het paard:(*)

Ongeldige invoer

Is er een bijrijder?(*)

Ongeldige invoer

Wordt er instructie gevolgd op reguliere basis?(*)

Ongeldige invoer

Wat is je trainingsdoel?(*)

Ongeldige invoer

Specifieke eigenschappen?(*)

Ongeldige invoer

Specialistische behandeling?(*)

Ongeldige invoer

Huisvesting en weidegang(*)

Ongeldige invoer

Veranderingen op korte termijn?(*)

Ongeldige invoer

Problemen of ongemakken

Ongeldige invoer

LAST BUT NOT LEAST..

Overige opmerkingen

Ongeldige invoer

Merk en model huidig zadel(*)

Ongeldige invoer

Leeftijd(*)

Ik ben ten tijde van het zadelpasconsult 18 jaar of ouder of ben tijdens het consult onder begeleiding van een ouder, voogd, begeleider of iemand anders die beschikt over beslissingsbevoegdheid met betrekking tot het paard en eventuele te nemen acties.

Ongeldige invoer

Droes en Rhino(*)

Ik verklaar dat er ten tijde van het invullen van dit formulier geen gevallen van Droes of Rhino bekend zijn op de locatie waar mijn paard staat, en dat wanneer dit veranderd voorafgaand aan het geplande consult, ik direct contact met je opneem.

Ongeldige invoer

Nieuwsbrief

Ik blijf graag op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en events met betrekking tot DS Zadelservice en schrijf mij in voor de maandelijkse nieuwsbrief.

Ongeldige invoer

Akkoord privacyverklaring(*)

Ik ben akkoord met de privacyverklaring van DS Zadelservice.

Ongeldige invoer

Akkoord algemene voorwaarden(*)

Ik ben akkoord met de algemene voorwaarden van DS Zadelservice.

Ongeldige invoer

Anti-spam(*)

Ongeldige invoer